【收藏】35歲以上人群首診測血壓、血糖工作實施方案（參考）

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活行為和方式的改變，高血 壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病已日益成為危害人群健康的主要疾病之一。為提高轄區(qū)居民高血壓、糖尿病的早發(fā)現(xiàn)、 早診斷、早期給予積極的健康指導和合理的治療，降低心腦血 管疾病發(fā)病率和死亡率，提高生命質(zhì)量，促進居民健康水平的提高，結合實際，特制定本方案。

一、工作目標

通過 35 歲首診測血壓、測血糖篩查工作，早發(fā)現(xiàn)，早診治， 落實轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構門診 35 歲以上就診人員、住院患者、體 檢人員首診血壓，血糖檢測率達到 100%，加大高血壓和糖尿病 患者主動搜索篩查工作力度，對發(fā)現(xiàn)的高血壓和糖尿病患者及時建檔并納入社區(qū)健康管理。

二、實施范圍

（一）實施單位：疾控中心、二級以上醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務站（中心）、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等。

（二）責任報告單位：轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構，包括省級、 市級綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務站、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等。

（三）項目覆蓋人群：所有 35 歲以上首次到醫(yī)療機構就診者。

三、職責與分工

（一）二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構：各二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構 為責任單位，各門診科室為責任科室，科室所有的臨床醫(yī)護人 員為責任人，建立本單位首診測血壓制度，認真組織對本單位 的醫(yī)護人員進行相關知識的培訓，把首診測血壓血糖工作列入 相應責任人員崗位管理目標考核；對就診的 35 歲以上病人須在 門診日志或?qū)Ｓ醚獕?、血糖登記簿上記錄測量結果，同時在病 歷首頁上注明血壓值、血糖值及測量日期。初診為高血壓、糖 尿病的病人要同時發(fā)放相關的健康教育處方； 明確專人負責對 35 歲以上首診人數(shù)、測血壓數(shù)、血糖數(shù)和高血壓、糖尿病檢出 數(shù)進行統(tǒng)計，每月上報至疾控中心基本公共衛(wèi)生科；負 責及時將高血壓、糖尿病病人相關資料及時反饋給患者居住所 在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務站）或村衛(wèi)生室，納入常規(guī)管 理。對于血壓、血糖在正常高值的高風險者通過健康教育等方式進行指導，并且每半年主動監(jiān)測血壓、血糖變化情況。

（二）疾控中心：加強對 35 歲以上人群首診測量血 壓、血糖工作的業(yè)務指導，指派專人對轄區(qū)醫(yī)療機構 35 歲以上 人群首診測量血壓、血糖工作開展情況進行指導和督促；每年對轄區(qū) 35 歲以上人群首診測量血壓血糖工作進行統(tǒng)計分析。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立高血壓、糖尿 病登記簿，按行政村登記發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人，并將高 血壓、糖尿病病人相關資料及時反饋給村衛(wèi)生室；督促各村衛(wèi) 生室按照《高血壓患者管理服務規(guī)范》《糖尿病患者管理服務 規(guī)范》對慢性病進行規(guī)范管理；社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）建立 高血壓、糖尿病登記簿，按照《高血壓患者管理服務規(guī)范》《糖尿病患者管理服務規(guī)范》對慢性病進行規(guī)范管理；每月將 35歲以上首診人數(shù)、測血壓數(shù)、測血糖數(shù)、高血壓、糖尿病檢出 數(shù)以及管理情況上報至疾控中心基本公共衛(wèi)生科；及時 收集、整理、分析轄區(qū) 35 歲以上人群首診測量血壓血糖工作開展情況，制定相關的干預措施。

四、工作要求

（一）加強領導，提高認識。各單位要高度重視高血壓糖尿 病防治工作，充分認識高血壓糖尿病等慢性非傳染性疾病防治 的重要意義。要按照方案要求，加強組織領導，分管領導親自 抓，組織實施本機構開展 35 歲以上人群首診測量血壓血糖工 作，并將此項工作納入年度考核，定期督查，確保首診測血壓血糖工作制度化、規(guī)范化、科學化。

（二）明確職責，落實制度。各醫(yī)療衛(wèi)生機構為首診測血 壓血糖工作責任單位，其所有的臨床醫(yī)護人員為責任人。各責 任單位應建立相應首診測血壓血糖制度，認真組織本機構醫(yī)護 人員參加相關知識培訓，把首診測血壓血糖工作列入相應責任 人崗位目標考核管理。對本年度首次就診的 35 歲以上病人須在 門診日志或其他登記本上記錄血壓血糖測量結果，同時在病歷 首頁上注明血壓值、血糖值及測量日期。做好雙向轉診，特別 是向下轉診工作，將發(fā)現(xiàn)的高血壓糖尿病病人及時下轉到所轄 社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，進行規(guī)范管理。疾控中心要加強對35 歲以上人群首診測量血壓血糖工作的培訓和業(yè)務指導。

（三）加強管理，規(guī)范報告。各單位應明確專人，每月對 35 歲以上首診人數(shù)、測血壓數(shù)、測血糖數(shù)和高血壓、糖尿病檢 出數(shù)進行匯總統(tǒng)計并上報，跟進雙向轉診制度落實情況。疾控中心每月進行工作開展情況匯總并控制質(zhì)量。

（四）加強督導檢查，確保目標完成。疾控中心要 定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構 35 歲以上人群首診測量血壓血糖工作 開展情況進行督查，針對實施過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)和重點問題，不斷加大統(tǒng)一管理和指導力度，確保工作目標的實現(xiàn)。

五、執(zhí)行時間

2024年 1 月 1 日-2024年 12 月 31 日

六、資金安排

根據(jù)《關于提前下達 年度重大傳染病防控經(jīng)費預算的通知》《基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》文件精神及項目完成的質(zhì)量及數(shù)量進行績效考核予以撥付。

附件：

1、血壓血糖水平的定義和分類表

2、綜合醫(yī)院 35 歲以上首診測血壓統(tǒng)計表

3、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）35 歲以上首診測血壓血糖統(tǒng)計表